Просыпаетесь ли ночью?
Как часто занимаетесь спортом?
Укажите далее имеются ли у вас или у ваших близких родственников(родители, братья/сестры, дети) заболевания. Отмечайте даже если симптомов болезни уже нет, но вы болели ей ранее. 
Можно использовать 2 варианта:
да(у меня) и у близких родственников 
нет(у меня) и у близких родственников 
Сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, инсульт)?
Онкология?
Болезни вен (тромбоэмболия, тромбофлебит, тромбоз)?
Неврологические болезни (эпилепсия, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, аутизм, мигрень, бессонница)?
Болезни печени (гепатит, цирроз)?
Психические болезни (депрессия, панические атаки, анорексия, эпилепсия, шизофрения)?
Аутоиммунные болезни (псориаз, витилиго, волчанка, и др.)?
Болезни крови (анемия, нарушение свертываемости) ?
Эндокринные болезни (ожирение, избыток веса, недостаток веса, гипотиреоз, зоб, дифузно-токсический зоб, послеродовый/подострый тиреоидит и др.) сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, диабет во время беременности и др)?
Болезни глаз (катаракта, диабетическая ретинопатия, миопия)?
Болезни дыхательной системы (астма, эмфизема, бронхит, пневмония, туберкулез)?
Болезни мочевыделительной системы (пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит, камни, бессимптомная бактериурия)?
Болезни органов пищеварения (язва, гастрит, жировой гепатоз, панкреатит, колит, болезнь Крона, перитонит, холецистит, кишечная непроходимость)?
Болезни костно-мышечной системы (артрит, остеохондроз, боли в мышцах, артроз, остеопороз)?
Болезни кожи (фурункулез, лишай, контагиозный моллюск, герпес, бородавки, микозы)?
Инфекционные заболевания (гепатиты, ВИЧ, СПИД, сифилис, вирус герпеса, Эпштейна-Бара, цитомегаловирус)?
Паразитарные заболевания (лямблии, острицы, аскариды, токсакары, печеночный сосальщик, амеба дизентерийная, трихинелла, эхинококк, шистосома)?
Гинекологические заболевания: эндометриоз, миома матки, фиброзно-кистозная мастопатия, синдром поликистозный яичников, бесплодие, нарушения менструального цикла, эрозия шейки матки, дисплазия шейки матки)?
Алкоголизм, лекарственная или наркологическая зависимость?
Испытываете ли Вы в настоящее время следующие симптомы:
Имеющиеся проблемы (только для мужчин):
Имеющиеся проблемы (только для женщин):
Какую воду используете для питья:
Сколько стаканов воды пьете в день?
Особенности питания
Вредные привычки:
Приложите к анкете все последние результаты анализов за прошедший год и выписки из стационара
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
Made on
Tilda